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工伤报销申请书怎么写

法诠网官方发布于:2024-05-17 浏览量:713

工伤报销申请书撰写指南

导言

工伤报销申请书是员工向雇主提出报销因工受伤相关费用的正式文件。在撰写工伤报销申请书时,至关重要的是遵守中国的相关法律,以确保申请得到及时处理并获得适当的补偿。

工伤报销申请书怎么写

申请人信息

全名 身份证号码 联系方式(电话、邮箱) 所属部门

事故信息

事故发生时间和地点 事故原因和经过 事故导致的伤势描述 是否接受了医疗救治

医疗费用清单

列出因工伤产生的所有医疗费用,包括: 门诊费用 住院费用 药品费 检查费 手术费 提供相关的医疗发票或收据

误工费/护理费

如果工伤导致误工,请注明误工天数和相应的工资损失。 如果需要护理,请注明护理费用的金额和护理人员的信息。

其他费用

列出其他与工伤相关的合理费用,例如: 交通费 营养费 安装假肢或其他辅助设备的费用

相关证明材料

提供事故发生证明,例如现场照片、证人证言。 提供医疗诊断证明和治疗记录。 提供误工证明或护理证明。

申请事项

明确申请报销的具体项目和金额。 说明申请的法律依据,例如《工伤保险条例》。 请求雇主尽快处理申请并提供报销。

申请结尾

感谢雇主的关注和支持。 署名并注明日期。

注意事项

申请书应清晰明了,避免使用含糊不清的语言。 应提供真实准确的信息,如有虚假陈述,可能承担法律责任。 应及时提交申请,以免超过法定的报销时限。

中国相关法律

《工伤保险条例》规定,用人单位应当承担因工伤职工发生的医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、辅助器具费、生活护理费、职业康复专项费用、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性死亡补助金等费用。

《人力资源社会保障部关于工伤保险有关服务的若干规定》规定,工伤职工申请工伤保险待遇,应当填写《工伤认定申请表》,并提供相关证明材料。

示例

工伤报销申请书

申请人信息

全名:张三 身份证号码:123456789012345678 联系方式:13800000000,zhangsan@email.com 所属部门:销售部

事故信息

事故发生时间:2023年3月15日上午9时 事故地点:公司办公室 事故原因:搬运货物时不慎摔倒 事故伤势:右臂骨折 是否接受医疗救治:是

医疗费用清单

门诊费用:500元 住院费用:3000元 药品费:200元 检查费:100元 手术费:5000元

误工费

误工天数:10天 日工资:200元 误工费:2000元

护理费

护理费:1000元 护理人员:李四

其他费用

交通费:200元 营养费:500元

申请事项

申请报销医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费等费用,共计:12500元。 依据:《工伤保险条例》第二十二条

申请结尾

感谢公司的关心和支持。 署名:张三 日期:2023年3月20日

本文不代表法诠网全部观点,仅供参考!