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工伤陪护申请书撰写指南

一、申请主体

申请主体为工伤职工本人、其法定代理人或者近亲属。

二、申请事项

申请工伤陪护。

三、申请内容

申请书应包括以下内容：

1. 基本信息 工伤职工姓名、性别、年龄、工作单位。 工伤事故发生时间、地点、原因及伤情。

2. 陪护情况 需要陪护的具体事项，如生活照料、就医协助等。 陪护人员姓名、与工伤职工的关系，如配偶、父母、子女等。 陪护期限。

3. 申请理由 说明工伤职工因伤情严重，无法自理生活或需要专业护理。 陪护人员具备必要的照料能力或护理经验。 陪护将有助于工伤职工伤情康复和生活照料。

四、证明材料

申请书应附上以下证明材料：

工伤认定书或工伤鉴定结论书。 医疗机构出具的伤情证明。 陪护人员与工伤职工关系证明，如户口簿、结婚证等。

五、提交方式

申请书可通过以下方式提交：

工伤职工所在单位。 工伤职工居住地的人力资源和社会保障局。

六、法律依据

《工伤保险条例》第37条规定：

工伤职工在治疗期间需要生活护理的，由工伤保险基金支付生活护理费。 生活护理费按照工伤职工所在统筹地区上年度职工月平均工资的100%支付，护理人员一般由工伤职工近亲属担任。

七、注意事项

申请书应清晰、准确，内容详实。 提交的证明材料应齐全有效。 陪护人员原则上与工伤职工有近亲属关系，具备相应的照料能力。 陪护期限由医疗机构根据工伤职工伤情确定。 陪护期间，陪护人员不得从事与工伤职工需照料的事项无关的活动。 工伤保险基金支付的陪护费用仅用于生活护理，不包括医疗费用。

范文

[单位/机关名称]：

申请人： [工伤职工姓名] 性别： [男/女] 年龄： [年龄] 单位： [工作单位]

申请事项： 工伤陪护

申请理由：

本人于 [事故发生时间] 在 [事故发生地点] 因 [事故原因] 发生工伤事故，经 [医疗机构名称] 诊断，伤情为 [伤情描述]。目前，本人因伤情严重，无法自理生活，需要专人护理。

本人拟委托 [陪护人员姓名]，与本人关系为 [关系]，为本人提供生活护理、就医协助等陪护事项。[陪护人员姓名] 具备必要的照料能力和经验，可以胜任上述陪护工作。

申请陪护期限为 [陪护期限]，自 [陪护开始时间] 起至 [陪护结束时间] 止。

证明材料：

1. 工伤认定书 2. 医疗机构出具的伤情证明 3. 陪护人员与工伤职工关系证明

恳请批准。

申请人签名： [工伤职工签名] 申请日期： [申请日期]