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工伤认定申请表填写范文

法律依据：

《中华人民共和国工伤保险条例》 《工伤认定办法》

注意事项：

填写申请表前，应仔细阅读以上法律法规，确保内容真实、完整、准确。 申请表需经用人单位和劳动者本人共同签字确认。 如果申请表填写不完整或包含虚假信息，可能会影响工伤认定的结果。

申请表内容：

1. 基本信息

工伤认定申请人姓名 身份证号码 联系方式 用人单位名称 单位负责人姓名和联系方式

2. 工伤情况

工伤发生时间 工伤发生地点 工伤原因 工伤经过 工伤部位和伤情

3. 证明材料

工伤事故报告 医疗诊断证明 工伤鉴定结论 其他相关证据（如证人证言、照片等）

4. 申请人陈述

工伤事实的详细描述 工伤原因的分析和论证 对工伤认定的请求

5. 用人单位意见

对工伤事实的认可或异议 是否承担工伤赔偿责任 对申请人请求的支持或反对意见

6. 劳动行政部门意见

工伤认定结论 认定理由 后续处理意见

填写流程：

1. 由工伤认定申请人填写基本信息、工伤情况、证明材料和申请人陈述部分。 2. 用人单位审核并签字确认工伤情况和用人单位意见部分。 3. 劳动行政部门收到申请表后，组织人员调查取证，形成工伤认定结论。 4. 劳动行政部门将认定结论通知申请人、用人单位和相关部门。

范例：

基本信息：

工伤认定申请人姓名：张三 身份证号码：11010119800101001X 联系方式：13800000000 用人单位名称：某某公司 单位负责人姓名：李四 联系方式：13900000000

工伤情况：

工伤发生时间：2023年3月1日上午9:00 工伤发生地点：公司厂房内 工伤原因：在搬运货物时，不慎从高处坠落 工伤经过：张三正在搬运一箱重物，由于地面湿滑，脚底打滑，从1米高的平台上坠落在地。 工伤部位和伤情：右腿骨折，经医院诊断为右股骨骨折。

证明材料：

工伤事故报告（附件1） 医疗诊断证明（附件2） 工伤鉴定结论（附件3）

申请人陈述：

工伤发生时，张三正在从事公司安排的工作，搬运货物属于工作职责范围内。 工伤事故系因公司地面湿滑且未配备防滑措施所致，公司应承担工伤赔偿责任。 请求劳动行政部门认定工伤，并依法赔偿工伤损失。

用人单位意见：

认可工伤事实，确认工伤发生在工作时间、工作场所，与工作有关。 公司将承担工伤赔偿责任。

劳动行政部门意见：

根据申请表材料和调查取证，认定张三所受伤害为工伤。 工伤等级为十级伤残。 用人单位某某公司应承担工伤赔偿责任。