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工伤承诺书格式范文

前言

工伤承诺书是劳动者向用人单位出具的书面文件，承诺在发生工伤事故后主动履行相关义务，以保障用人单位和劳动者的合法权益。根据《工伤保险条例》等相关法律法规，工伤承诺书应当包含以下内容：

一、劳动者个人信息

姓名 身份证号码 联系方式 工作岗位

二、用人单位信息

名称 住所 联系方式

三、承诺事项

1. 配合工伤认定

劳动者承诺积极配合用人单位和相关部门进行工伤认定，提供必要的材料和信息。 劳动者不得隐瞒或伪造与工伤事故有关的事实。

2. 依法接受治疗

劳动者承诺及时向用人单位报告工伤事故，并按照用人单位的安排接受治疗。 劳动者不得擅自中断治疗或延误治疗，否则由此造成的后果由劳动者承担。

3. 保护现场

发生工伤事故后，劳动者承诺立即保护事故现场，避免破坏证据。 劳动者不得擅自搬动或处置事故现场，除非是为了救助受伤人员或避免更大损害。

4. 配合调查

劳动者承诺积极配合用人单位、工伤认定机构和相关部门进行工伤事故调查。 劳动者不得拒绝提供有关工伤事故的信息或证据。

5. 履行其他义务

劳动者承诺履行法律法规和用人单位规章制度规定的其他与工伤事故相关的义务，如： 参加工伤康复培训 协助用人单位开展工伤预防工作 保密工伤事故相关信息

四、违约责任

劳动者违反承诺书约定的，用人单位有权按照相关规定追究劳动者的责任。 劳动者的违约行为可能导致工伤认定不及时或不准确，影响劳动者享受工伤保险待遇的权利。

五、其他约定

本工伤承诺书一式两份，劳动者和用人单位各执一份。 本工伤承诺书自双方签字盖章之日起生效。

六、签字盖章

劳动者签名： 用人单位盖章： 日期：

注意：

工伤承诺书应当由劳动者亲自签字，不得代签。 用人单位应当妥善保管工伤承诺书，并将其作为工伤事故处理的依据之一。 工伤承诺书不免除用人单位对工伤事故的责任。