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劳动仲裁伤残申请书

根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》和《工伤保险条例》等相关规定，现申请向贵仲裁委提出劳动仲裁申请，请求确认工伤，认定劳动能力等级，并要求用人单位承担相应赔偿责任。

一、申请人基本信息

姓名： 性别： 出生日期： 住址： 联系电话：

二、被申请人基本信息

名称： 注册地址： 法定代表人： 联系电话：

三、事实与理由

申请人于 [受伤日期] 在 [受伤地点] 因 [事故原因] [受伤部位] 受伤。 事故发生后，申请人立即向用人单位报告，并经 [医疗机构名称] 于 [诊断日期] 诊断为 [伤情描述]，伤残等级为 [待定]。 申请人认为，本次事故系工作原因导致，符合工伤认定标准。用人单位已为申请人办理了工伤认定申请，但至今尚未收到工伤认定决定。 根据《工伤保险条例》规定，劳动者因工致残的，劳动能力鉴定机构应当根据其伤情作出劳动能力鉴定。因此，申请人请求贵仲裁委依法对申请人的劳动能力等级进行鉴定。 根据《工伤保险条例》和相关规定，申请人有权要求用人单位承担工伤赔偿责任，包括医疗费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴等。

四、申请事项

根据上述事实和理由，申请人请求贵仲裁委作出以下裁决：

1. 确认申请人因 [事故原因] [受伤部位] 受伤，属于工伤。 2. 指定劳动能力鉴定机构对申请人的劳动能力等级进行鉴定。 3. 责令用人单位向申请人支付以下赔偿费用：

医疗费： 停工留薪期工资： 一次性伤残补助金： 一次性工伤医疗补助金： 伤残津贴：

五、证据材料

受伤证明 工伤认定申请书 医疗机构诊断书 劳动合同 工资支付凭证 其他相关证据

六、附注

1. 本申请书一式两份，一份提交贵仲裁委，一份留申请人备用。 2. 申请人保证所提供材料真实、合法。 3. 申请人愿意接受贵仲裁委的调解和裁决。

申请人签名（捺印）：

申请日期：