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劳动仲裁申请书

申请人: [你的姓名] 被申请人: [雇主姓名] 申请事由: 工伤待遇

事实与理由:

2023年[日期]，我在为被申请人工作时，由于[事故描述]，造成右臂骨折。该事故发生在工作时间和工作地点内，且与我的工作直接相关。

事故发生后，我立即向被申请人报告了伤情并接受了医疗救治。经诊断，我的右臂骨折，需要进行手术治疗和长期康复。

根据《中华人民共和国劳动法》第七十二条的规定，用人单位应当对因工负伤的职工负责治疗，并支付医疗费用和伤残补助金等工伤待遇。

然而，被申请人至今未履行其工伤待遇支付义务。我多次向被申请人催讨，但被申请人均以各种理由推脱，拒绝支付。因此，我被迫向劳动仲裁委员会提出仲裁申请，要求被申请人履行其工伤待遇支付义务。

具体请求:

1. 确认我因工负伤的身份； 2. 责令被申请人支付医疗费、误工费、伤残津贴等工伤待遇； 3. 支付交通费、伙食费、护理费等其他合理費用； 4. 支付精神损害抚慰金。

证据:

1. 医院诊断证明书； 2. 手术记录； 3. 医疗费用清单； 4. 工资单； 5. 与被申请人沟通的记录。

签名: [你的签名] 日期: [日期]