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工伤劳动仲裁申请书撰写指南

绪论

工伤劳动仲裁是解决工伤事故争议的一种有效途径。本文将提供如何撰写工伤劳动仲裁申请书的详细指南，帮助劳动者有效维护自己的合法权益。

申请人基本信息

姓名、性别、年龄 身份证号码 联系方式（电话、地址）

被申请人基本信息

用人单位名称 法定代表人或负责人姓名 联系方式（电话、地址）

申请事项

明确申请要求，如要求确认工伤、赔偿工伤待遇等。

申请依据

引用相关法律法规和政策规定，说明申请事项的法律依据。

事实与理由

详述工伤事故发生经过、伤后治疗情况、伤残等级鉴定结论等相关事实。 阐述申请依据如何支持申请事项，并分析用人单位的责任。

证据材料

提供支持申请事项的证据材料，如工伤认定书、伤残等级鉴定结论、医疗费发票、工资条等。

请求调解处理

选择劳动仲裁委员会调解处理方式。 请求仲裁委员会主持调解，促成当事人达成一致意见。

其他事项

申请人签名或盖章 申请日期

撰写注意事项

语言简洁明了：使用规范、准确的语言，避免使用生僻或含糊不清的词语。 事实清晰准确：所述事实应真实、客观、有据可查，不能虚构或夸大。 法律依据充分：准确引用相关法律法规和政策规定，并说明其如何支持申请事项。 证据材料齐全：提供充分、有效的证据材料，以证明申请事项的合理性。 格式规范：按照劳动仲裁委员会制定的申请书格式撰写，并注意申请书的完整性和规范性。

适用法律法规

《工伤保险条例》 《劳动争议调解仲裁法》 《最高人民法院关于审理劳动争议案件若干问题的解释（三）》

实例参考

申请人：李某 身份证号：310101198801011234 联系方式：13812345678 地址：上海市浦东新区某某路某某号

被申请人：上海某某公司 法定代表人：张某 联系方式：021-12345678 地址：上海市浦东新区某某路某某号

申请事项：

确认工伤，赔偿工伤待遇。

申请依据：

《工伤保险条例》第二条、《劳动争议调解仲裁法》第二条等规定。

事实与理由：

20XX年某月某日，申请人在用人单位上海某某公司工作期间，因操作机械时发生意外，导致右臂骨折。申请人及时向用人单位报告并就医治疗，经诊断为工伤。20XX年某月某日，经劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为十级。

用人单位未按规定为申请人申报工伤，也未支付相应的工伤待遇。申请人多次与用人单位协商，但未能达成一致意见。为此，申请人特向劳动仲裁委员会申请仲裁，请求确认工伤，并赔偿以下工伤待遇：

工伤医疗费 工伤津贴 一次性伤残补助金 一次性工伤医疗补助金

证据材料：

工伤认定书 伤残等级鉴定结论 医疗费发票 工资条

请求调解处理：

申请人请求劳动仲裁委员会主持调解，促成当事人达成一致意见。

申请人签名：李某 申请日期：20XX年某月某日