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工伤十级劳动仲裁起诉书

一、申请人（原告）： [姓名]，男/女，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

二、被申请人（被告）： [公司/单位名称]，地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

三、诉讼请求： 1. 判决被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币[金额]元； 2. 判决被申请人支付申请人一次性就业安置金人民币[金额]元； 3. 判决被申请人支付申请人护理费人民币[金额]元； 4. 判决被申请人支付申请人交通费、误工费等其他合理费用人民币[金额]元。

四、事实与理由： 申请人于[日期]在被申请人处工作期间，因[事故/事件]，导致自身[部位]受伤。经[医疗机构名称]诊断，申请人构成工伤十级伤残。

根据《工伤保险条例》的规定，因工受伤，且被认定为工伤十级伤残的，应当支付以下费用： 1. 一次性伤残补助金：申请人月工资的12个月； 2. 一次性就业安置金：申请人月工资的3个月； 3. 护理费：申请人实际护理费用； 4. 交通费、误工费等其他合理费用：申请人实际支出费用。

申请人已多次向被申请人索要上述费用，但被申请人拒不支付。无奈之下，申请人只能申请劳动仲裁。

五、证据： 1. 工伤认定书； 2. 诊断证明书； 3. 工资证明； 4. 护理费用清单； 5. 交通费、误工费等其他合理费用清单。

六、法律依据： 1. 《中华人民共和国工伤保险条例》； 2. 《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》。

七、此致： [劳动仲裁委员会名称]

八、申请人（原告）：

日期： 签名：