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仲裁解除劳动关系书

一、仲裁申请人

姓名/名称： 住所/法定代表人或主要负责人姓名、职务： 联系方式：

二、被申请人

姓名/名称： 住所/法定代表人或主要负责人姓名、职务： 联系方式：

三、仲裁请求

请求解除与被申请人之间的劳动关系； 请求支付解除劳动关系经济补偿金（具体金额）； 请求支付其他（如未休年假工资、加班工资）； 申请仲裁费由被申请人承担。

四、事实与理由

简述与被申请人订立劳动合同的事实； 列举被申请人违反劳动合同或法律法规的具体事实，并附相关证据； 陈述事实对劳动关系产生的影响； 依据《劳动合同法》、《劳动争议调解仲裁法》等相关法律法规提出解除劳动关系请求。

五、证据材料

劳动合同； 违法行为的证据（如书面通知、证人证言）； 其他相关证据。

六、法律依据

《中华人民共和国劳动合同法》第39条：用人单位有下列情形之一的，劳动者可以解除劳动合同： 未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的； 未及时足额支付劳动报酬的； 未依法为劳动者缴纳社会保险费的； 用人单位的规章制度违反法律、法规的规定，损害劳动者权益的； 克扣或者无故拖欠劳动者工资的； 身体虐待、变相虐待、体罚或者侮辱、诽谤、威胁、歧视劳动者的； 违法解除或者终止劳动合同的； 其他严重违法用人单位规章制度的行为。 《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第46条：仲裁裁决书对当事人双方具有法律约束力。当事人对仲裁裁决不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起15日内向人民法院提起诉讼。

七、附记

本申请书一式两份，一份提交仲裁委员会，一份送达被申请人。 申请人确认所述事实属实，证据材料真实有效。

申请人签名/盖章：

申请日期：

注意事项：

仲裁解除劳动关系的申请必须在劳动者知道或者应当知道劳动合同被解除后60日内提出。 仲裁申请书应当载明申请人的基本信息、仲裁请求、事实与理由、证据材料、法律依据等内容。 仲裁委员会收到仲裁申请书后，会在5日内决定是否受理，并通知申请人。 仲裁程序一般分调解和裁决两个阶段，调解不成的，仲裁委员会将进行裁决。