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农民工工伤劳动仲裁申请书撰写指南

一、申请人信息

姓名 性别 职业 住址 联系方式

二、被申请人信息

用人单位名称 地址 法定代表人或负责人姓名 联系方式

三、事实和理由

陈述发生工伤事故的时间、地点、经过及原因。 提供医疗机构出具的工伤认定书或诊断证明。 计算工伤赔偿的金额，包括医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金等。 明确劳动者依法要求用人单位承担的赔偿责任。

四、申请事项

要求用人单位支付工伤赔偿金，具体金额[见上文三]。 要求用人单位承担法定的赔偿责任和支付滞纳金、赔偿金利息等。 要求劳动仲裁委员会依法维护劳动者的合法权益。

五、证据材料

工伤认定书或诊断证明 医疗费发票、误工证明 工资单、劳动合同 其他相关证据材料

六、注意事项

申请仲裁时应当选择有管辖权的劳动仲裁委员会。 申请书应当一式三份，一份交仲裁委员会，一份交用人单位，一份自留。 申请书应当清晰、简要、条理分明。 申请书中的事实和理由应当真实、准确。 申请仲裁的期限为工伤发生之日起一年内。

七、法律依据

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，农民工发生工伤事故后，用人单位应当承担工伤赔偿责任。劳动者因工伤事故受到损害的，可以依法申请劳动仲裁。

示例

申请人：张三 被申请人：北京某某建筑工程有限公司

事实和理由：

2023年3月1日，申请人在为北京某某建筑工程有限公司施工过程中，不慎从脚手架上坠落，造成右臂骨折。经北京某某医院诊断，申请人右臂骨折属于工伤。

申请人已向用人单位提出工伤赔偿要求，但用人单位拒不赔偿。申请人经治疗后，已产生医疗费50,000元，误工费20,000元。根据《中华人民共和国工伤保险条例》，申请人要求用人单位承担以下赔偿责任：

医疗费50,000元 误工费20,000元 护理费（按医疗费的10%计算）5,000元 伤残赔偿金（按伤残等级计算）100,000元

申请事项：

1. 要求北京某某建筑工程有限公司支付工伤赔偿金175,000元。 2. 要求北京某某建筑工程有限公司承担法定的赔偿责任和支付滞纳金、赔偿金利息等。 3. 要求北京市劳动人事争议仲裁委员会依法维护申请人的合法权益。

证据材料：

1. 工伤认定书 2. 医疗费发票 3. 误工证明 4. 工资单 5. 劳动合同

此致

北京市劳动人事争议仲裁委员会